21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
近些年，我國持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的支持力度。然而，創(chuàng)新藥的定價與支付難題亟待解決。去年底以來，丙類目錄在政策層面逐漸成為行業(yè)熱點，持續(xù)引發(fā)社會各界的廣泛關(guān)注和討論。
2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議透露，2025年將研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。今年1月17日，在國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃于年內(nèi)發(fā)布第一版。
丙類目錄要與商業(yè)健康保險產(chǎn)品對接，必須留有一定的產(chǎn)品設(shè)計、精算、落地的時間。在上述新聞發(fā)布會上，黃心宇表示，從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當(dāng)提前，預(yù)計從4月1日開始申報，爭取9月份完成。
關(guān)于丙類目錄的實施進度，眾多行業(yè)專家在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時紛紛表示，丙類目錄的啟動時機尚待觀察。
另一方面，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭的商保藥品目錄正加速落地。
據(jù)相關(guān)媒體報道，近日，中國保險行業(yè)協(xié)會向健康險專委會常委單位下發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見的函》，聚焦“A系”目錄，向行業(yè)征求意見。
今年初，國家醫(yī)保局召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展的企業(yè)座談會，強調(diào)“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。”
無論是此前熱議的丙類目錄還是正征求意見的商保目錄，真正落地后都將對創(chuàng)新藥的發(fā)展帶來極大的推動作用。那么，這兩個目錄之間有什么樣的關(guān)系？丙類目錄在制定時需覆蓋哪些藥物？商保目錄又有著怎樣的特點？一系列問題亟待厘清。
目前我國醫(yī)保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價格較低的藥品，全額納入醫(yī)保報銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品，治療費用先由個人承擔(dān)，剩余部分納入醫(yī)保報銷范圍。
而丙類目錄不同于甲乙兩類，醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，從各方透露的信息來看，丙類目錄對藥品的遴選將集中在臨床急需、真實創(chuàng)新和比醫(yī)保相對高價的藥品上。丙類目錄并不是回歸到原先醫(yī)保支付下的補充目錄，而是被歸入商業(yè)醫(yī)療保險。
對于丙類目錄覆蓋藥物的范疇，IQVIA艾昆緯管理咨詢執(zhí)行總監(jiān)柴研向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，應(yīng)至少考慮四個層面的問題：
一是如何針對“創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著”這項要求制定清晰的目錄審評的條件與標準；二是現(xiàn)行藥品注冊分類是否會與丙類目錄審評的條件與標準相銜接，這也涉及地方上的普惠險特藥目錄與丙類目錄在實踐中如何協(xié)調(diào)的問題；三是丙類目錄納入的條件和標準是否可以不斷調(diào)整優(yōu)化；四是出現(xiàn)丙類目錄與地方普惠險特藥目錄差異的情況，如何進行協(xié)調(diào)。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林曾向21世紀經(jīng)濟報道表示，“在國談‘50萬不談，30萬不進’的隱形門檻下，丙類藥品目錄有可能為那些價格超過醫(yī)保支付范圍且難以降價，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補了某類疾病治療領(lǐng)域空白的創(chuàng)新藥，找到一條新的支付路徑。”
招銀國際認為，丙類目錄或?qū)?yōu)先考慮國談中通過了形式審查及專家評審，卻最終未被納入基本醫(yī)保目錄的藥品，例如CAR-T、ADC等。
“需要指出的是，由于惠民保的實際支付能力有限，藥品的年花費仍將會有封頂線，這意味著原先已經(jīng)進入部分惠民保的類似CAR-T這樣的超高價藥品需要有較為明顯的價格降幅才能進入丙類目錄。”趙衡認為。
在價格確定上，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會政策研究中心助理研究員賈靜坤曾發(fā)文指出，利用藥物經(jīng)濟學(xué)原理對藥品臨床價值進行評估是發(fā)達國家的通行做法，藥物經(jīng)濟學(xué)評估作為科學(xué)手段，應(yīng)當(dāng)在我國的醫(yī)保談判制度中發(fā)揮更多的作用。可由藥企提供基于藥物經(jīng)濟學(xué)評估的藥品報價，醫(yī)保部門對企業(yè)提交測算結(jié)果的科學(xué)性進行評判，并將測算與評估的過程和結(jié)果公開化、透明化，為藥企和醫(yī)保部門提供關(guān)于創(chuàng)新藥定價和支付的科學(xué)依據(jù)與合理預(yù)期。
柴研表示，創(chuàng)新生物醫(yī)藥屬于高技術(shù)產(chǎn)業(yè)，屬于新質(zhì)生產(chǎn)力范疇，希望我國可以形成適應(yīng)于自身社會和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的福利尺度。藥物經(jīng)濟學(xué)是嚴格按照西方新古典經(jīng)濟學(xué)理論并充分利用其當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和社會統(tǒng)計指標開發(fā)的技術(shù)評價手段，但在為不同經(jīng)濟體所用時必然需要從本地實際出發(fā)加以完善，中國正處于健康老齡化社會建設(shè)，加快推動新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展和深化雙循環(huán)布局的關(guān)鍵時期，中國的藥物經(jīng)濟學(xué)需要納入這些全局性、戰(zhàn)略性的變量，更好地引領(lǐng)社會經(jīng)濟的發(fā)展，相信丙類目錄的制度建設(shè)也將同時促進中國藥物經(jīng)濟學(xué)的進一步發(fā)展。
需要指出的是，關(guān)于丙類目錄的實施進度，眾多行業(yè)專家在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時紛紛表示，丙類目錄的啟動時機尚待觀察。
今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權(quán)利），給予消費者更加自由的選擇權(quán)。
3月28日，A系初稿開始向行業(yè)征求意見。據(jù)媒體報道，工作組統(tǒng)計了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進行比照，梳理成初稿，共包括19種適應(yīng)癥。各公司應(yīng)于4月11日前反饋相關(guān)意見。
從當(dāng)前的支付結(jié)構(gòu)看，根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元，但醫(yī)保僅支付44%，個人自費仍占49%，商保支付不足8%。業(yè)內(nèi)普遍認為，目錄A系的推出，或?qū)⑦M一步激活商保的支付潛力。
如果結(jié)合商保藥品目錄的相關(guān)規(guī)則來看，與醫(yī)保推動的丙類目錄大不相同。趙衡表示，與醫(yī)保不同，商保的核心是以保險產(chǎn)品為導(dǎo)向，根據(jù)市場上的需求差異來開發(fā)不同類型的產(chǎn)品。不同的籌資水平的保障能力也不同，籌資水平差異過大，顯然不適合放在一個資金池中來分擔(dān)風(fēng)險。
“因此，商保藥品目錄的核心原則就是建立多層級藥品目錄體系。與醫(yī)保的保基本不同，商保是建立在用戶對中遠期的風(fēng)險保障的認知和愿意為此支付的能力之上的。因此，商保的用戶也更能接受多層級的藥品目錄體系。”趙衡認為。
在趙衡看來，由于前期僅局限于惠民保且要進行藥價談判，丙類目錄其實是一個極窄的藥品目錄。但商保藥品目錄將在所有商保產(chǎn)品下建立多層級的藥品目錄，以藥品準入作為主要目標，也更符合商保當(dāng)前的缺乏體量但需更好地滿足不同市場需求的現(xiàn)狀。
對于目前正征求意見的商保目錄的價值是否會因政策變化而進一步提高，趙衡表示：“商保目錄只是準入，不談價格，沒有約束性，也就是說市場原來什么樣，現(xiàn)在還是什么樣，不會有什么大的變化。”
整體來看，商保藥品目錄存在諸多特征，趙衡將其總結(jié)為：差異性、排他性和營銷性。
趙衡認為，藥品目錄的差異是隨著區(qū)域、需求和產(chǎn)品的分層而展開的，差異性有助于確立保險產(chǎn)品的競爭優(yōu)勢。不過，目錄的價值并不僅在其本身，而是要搭配其他風(fēng)控工具綜合來看，很多保險產(chǎn)品的藥品目錄看上去類似，但因為后端的風(fēng)控水平不同，導(dǎo)致用戶的實際保障水平差異較大。
在排他性方面，藥品目錄現(xiàn)在都很小，即使是百萬醫(yī)療險也只有超過200種藥品，排他性總體是較強的。但是，受到多重因素的制約，與排他性聯(lián)合運用的綁定單個藥品的銷售模式在短期還無法規(guī)模化，只能靜待市場的演變。
“商保藥品目錄具備營銷與保障并重的特性，隨著市場需求的增長，商保藥品目錄的發(fā)展正將從粗放向精細化發(fā)展，但這一過程將經(jīng)歷較長時間。隨著藥品目錄的發(fā)展日趨成熟，藥品目錄的準入不再是唯一的競爭節(jié)點，風(fēng)控和藥事服務(wù)能力也將成為保險產(chǎn)品競爭的重點之一。”趙衡說。
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