21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
近日，由南方財經全媒體集團旗下21世紀經濟報道主辦的多層次醫療保障體系下的商保目錄建設閉門研討會順利開展。本次研討會以商保目錄為切入口，聚焦多層次醫療保障體系建設、創新藥支付痛點等話題，來自醫保、商保、高校、藥企、保險等領域的十余位專家從多元視角深入剖析，為推動商業健康保險發展、完善醫療保障體系建言獻策。
在我國多層次醫療保障體系中，商業健康保險在醫保之外發揮著重要作用，已然成為不可或缺的一環。近年來，其發展態勢強勁，業務規模持續擴張，服務能力持續提升，為人民群眾提供了多元化的健康保障。而商保目錄目前正成為推動商業健康險高質量發展的關鍵杠桿。
今年2月，中國保險行業協會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫保目錄外藥品擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），給予消費者更加自由的選擇權。目前，A系初稿已向行業征求意見。
商保藥品目錄正加速落地。在這種背景下，商保目錄如何定位，未來發展的方向在哪？商保目錄將如何破解創新藥支付難題？醫保商保如何協同？……諸多問題亟待厘清。
當前我國醫療保障體系面臨諸多挑戰。從數據來看，個人支付比例較高，而商保支付比例較低。根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數據，截至2024年末，我國創新藥市場銷售規模達1620億元，其中醫保支付占比約為44%、個人現金支付占比為49%、商業健康險支付占比僅為7.7%。
不少專家指出，隨著中國人口老齡化的加快演變以及居民的醫療健康需求的持續提升，醫療衛生費用持續增長，醫保基金將面臨更大壓力。2024年全年健康支付市場規模超萬億，其中健康險保費9773億元，商業健康險已成為多層次醫療保障體系中的重要一環。大力發展商業健康險、做大商保籌資規模，成為全社會共識和當務之急。
某保險研究機構原負責人表示，當前個人支付比例較高，另一方面商保發揮的作用還很有限。商業健康險其實是降低個人支付比例最可行的一條路徑。在這種背景下，諸多政策都在推動商業健康險的發展。而保障目錄外的合理醫療費用成為商業健康險的重要方向，在具體的探索中需要與基本醫保目錄之間形成互補，為高值創新藥、高價醫療服務提供保障。
“創新藥的發展離不開商保的多元支付支持。當前創新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫保支付方式改革以及醫院績效考核等因素影響，創新藥在醫院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強度遠低于歐美國家。雖然商業健康險在創新藥支付方面有所探索，但規模有限，且結構分布不均衡。”上述負責人認為。
北大縱橫管理咨詢有限公司合伙人、衛生政策和醫療管理咨詢師王宏志表示，國家在鼓勵創新藥發展方面已有相關行動。當前無論是通過集采還是國談降下的藥費被分成了三份，一部分讓利給患者，一部分用于提高醫療服務價格，另一部分用于支持創新藥。但也需要指出，分給創新藥的比例并不會很大。對于創新藥的支付，當務之急應當解決的是醫保支付價的問題，至于說商保是否應該有目錄，如何來制定相關目錄，那還是次要問題。
毋庸置疑，商保可以在一定程度上打破創新藥支付困局。有創新藥企高管表示，無論是從企業的角度還是從醫院的角度看，我們對商業保險都抱有很大的期待，商保會對創新藥的研發形成助力。雖然目前來看在政策方面還存在一些堵點，但解決相關問題的步伐已在加快。
在具體的目錄建設上，國家醫保研究院原副研究員仲崇明建議，商保目錄下，可以再分甲乙丙類。其中甲類即加上醫保報銷，全部費用納入報銷范圍；乙類是加上醫保報銷、商保努力，患者再自付剩余部分；丙類是醫保肯定不支付，商保努力管，但不支付。在運營方面，商保甲類，需要控費；商保乙類，需要控費；商保丙類，如果自己支付，需要控費，如果自己不支付，也要控費。
近些年，我國持續加大對創新藥的支持力度，相關部門著力完善“1+3+N”多層次保障體系，拓寬創新藥支付渠道。
某企業健康險部企劃處負責人表示，隨著我國各種改革的深入推進，醫藥企業、醫院發展均面臨一些困境，商保是解決相關問題的重要出路。而在這種情況下，國家已經提出推動“1+3+N”多層次保障體系的建設，為商保發展提供支持。但是未來具體怎么發展，商保和醫保如何定位、怎么銜接還需要深入探索。同時，商保目錄制定完成后，應該具體怎樣推動落地也需要進一步明確。
一位保險企業首席健康官表示，國家基本醫保強調“保基本”，因此商保需要承擔更多內容。醫保和商保在銜接上，本質取決于基本醫療給商保留了多少空間。事實上，在銜接的過程中是分層的：第一層應該考慮醫保里已有替代的藥物，商保應該如何推進；第二層是對于醫保里沒有的藥物，商保又應該如何考慮；第三層是對于一些有治療作用，但非剛性需求的藥品，又應該如何考慮。
構建醫保商保一站式結算機制可以降低患者自付壓力。多位專家指出，在具體的實施路徑上，可以由政府相關部門牽頭，搭建醫保與商保信息共享的統一平臺。該平臺應能整合醫保系統與各商業保險公司的理賠系統，實現患者基本信息、就醫信息、醫保報銷信息以及商保參保信息等數據的實時共享和交互。同時，制定統一的數據標準和接口規范，確保不同系統之間的數據準確、完整和一致。明確數據的格式、內容、傳輸頻率等，使醫保和商保機構能夠準確讀取和理解對方的數據。
另一方面，在多層次醫療保障體系的建設中，也強調商保和藥企的協同。有保險企業相關負責人表示，當前商保目錄與藥企的協同存在信息不對稱，例如部分已納入醫保目錄的藥品仍出現在商保目錄中，導致資源錯配。建議建立藥企、保司、醫院等多方聯動機制，由藥企提供藥品臨床價值評估，保司動態調整目錄準入，醫院反饋使用數據，形成閉環。
北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇指出，從監管的角度看，商業保險支付創新實踐目前處于快速發展階段，面臨數據安全和區域差異等問題。數據安全問題源自醫院信息系統標準不一，導致難以統一結算，可能引發保險利益分配不均和商保企業“搭便車”現象。區域差異問題體現在發達地區與中西部地區在藥品價格和商保產品性價比上的差異，監管機構對此采取差異化監管策略，允許發達地區探索創新，但短期內不會大規模推廣。
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